■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식]

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호의2서식]

건강상태 확인서(단체)

1. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명

2. 건강상태 (질병, 장애, 특이체질 등)

연번	참가자명	성별	내 용

년       월       일

소속기관장                        서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]