참 가 신 청 서
성 명					성 별			남( ) / 여( )
소 속(학교/학반)	학교 학년 반				주민등록번호			-
주 소
연락처
보호자	성 명		관계			연락처
지도 시 유의사항 (개별 건강 상태, 알레르기 등)
상기 본인은 경상북도청소년수련원에서 실시하는 「서울 청소년 문화교류캠프」에 보호자의 동의 아래 자발적으로 참가 신청을 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 개인정보가 향후 관련 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다. * 본 참가신청서의 주민등록번호와 보호자확인은 여행자보험가입에 필요하오니 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다. 2023년 월 일 신청자 : (인) 보호자 : (인) 경상북도청소년수련원장 귀하