양식 1)

제8대「강동구 청소년의회」자문지원단 지원 신청서

신 청 자 개 인 정 보
(사 진)	성 명					생년월일(성별)	(남, 여)
	주 소			( □ )
	연 락 처 (H.P포함)		신청인			E□mail
소 속 (학교, 단체명)
활 동 경 력
기 간		소 속			내 용			비 고
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2023년 제8대 「강동구 청소년의회」 자문지원단에 지원합니다. 2023년 월 일 신청자 (인)

※ 참고사항

1. 월1회 정기모임은 시립강동청소년센터(강일동 소재)에서 진행될 예정임을 알려드립니다.  ☞ 일시 및 장소: 사전공지

2. 강동구 청소년의회에 소속되어 다양한 청소년참여활동에 참여하게 됩니다.

3. 위 자료에 대한 관리는 개인정보보호법에 따릅니다.(☎강동구청 아동청소년과 아동친화팀: 3425-5777)

양식 2)

개인정보 및 사진(영상) 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

강동구청에서는 제8대 「강동구 청소년의회」 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

① 수집 및 이용목적: 제8대 강동구 청소년의회 운영

② 수집하는 개인정보의 항목: 신청자의 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 활동사진(영상) 및 활용

③ 보유 및 이용기간: 수집일로부터 활동 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	□ 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않습니다.

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

① 목적

제8대 강동구 청소년의회 운영

- 청소년의회 활동 시 차량이동을 위한 여행자보험가입

② 위탁하는 개인정보의 항목: 신청자의 성명, 생년월일(또는 사안에 따른 주민등록번호),

연락처, 이메일, 활동사진(영상) 및 활용

③ 위탁대상 기관: 강동구청, 시립강동청소년센터 등 여행자보험 가입 시 해당업체

④ 보유 및 이용 기간: 수집일로부터 활동 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	□ 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않습니다.

3. 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 대한 미동의 안내

강동구 청소년의회 참여 신청자는 본 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의 거부 시 청소년의회 프로그램 특성상 해당 사업 참여가 불가능함을 알려드립니다.

※ 개인정보 수집자(기관)은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 개인정보를 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보 처리자에게 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2023년       월       일

신청인 이름 :               (인)