강동구학교밖청소년지원센터 학교 밖 청소년을 위한 ‘꿈드림 멘토단’ 멘 토 지 원 신 청 서
이름(필수)			생년월일(필수)						성별
소속/학교명
전공/학부명
주소(필수)
연락처(필수)					이메일 주소
희망하는 멘토링 분야 (※ 중복선택 가능)	☐ 학습지원			□ 프로그램 멘토				□ 정서지원
	☐ 국어	☐ 영어		□ 학교밖청소년운영위원회				□ 정서지원 (심리·상담 전공자에 한함)
	□ 수학	☐ 사회						□ 진로상담 및 코칭
	□ 과학	☐ 한국사		□ 그 외 기타 활동
	□ 외국어	□ 기타
활동 가능시간	※ 활동이 가능한 시간을 모두 써주세요. (예 : 월, 13시~16시)
활동 가능기간 (※ 최소 3개월)	※ 활동이 가능한 기간을 모두 써주세요. (예 : 3개월, 3월~5월)
타 멘토링 참가여부	□ 예( ) ☐ 아니오( ) (※ 현재 타 멘토링 프로그램에 참여하고 있는지 여부)
지원경로	☐ 인터넷 검색 □ 지인(친구)소개 □ 학교‧기관 소개 □ 기타
지원동기
기타요청 및 특이사항

개인정보 제공동의서(멘토용)

「개인정보 보호법」및「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」에 따라 아래와 같이 개인정보 수입·이용

·제공 동의를 받고자 합니다.

● 개인정보 수집·이용

• 개인정보 수집·이용 목적: 꿈드림 멘토링 프로그램을 위해 활용합니다.

• 개인정보 수집·이용 항목

-필수정보: 성명, 생년월일, 주소, 연락처

-부가 정보(선택사항): 성별, 소속, 직업, 이메일 주소, 희망 멘토링 분야 등

• 개인정보 보유·이용 기간: 5년

-보유 기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의 주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 파기합니다.

• 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

다만 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

• 본인은 개인정보의 수집, 이용목적, 수집하는 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용 기간, 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.

• 활동 중 본인의 초상이 사진, 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

☐  동의함  □ 동의하지 않음

● 개인정보의 제3자 제공

• 개인정보 제공받는 자: 강동구학교밖청소년지원센터 꿈드림

• 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 학교 밖 청소년 지원 프로그램 제공을 위해 활용합니다.

-필수정보: 성명, 생년월일, 주소, 연락처

-부가 정보(선택사항): 성별, 소속, 직업, 이메일 주소, 희망 멘토링 분야 등

• 개인정보 보유·이용 기간: 5년

-보유 기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의 주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 파기합니다.

• 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

다만 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

• 본인은 개인정보의 수집, 이용목적, 수집하는 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용 기간, 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.

• 활동 중 본인의 초상이 사진, 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

☐  동의함  □ 동의하지 않음

지원서의 기재사항은 사실과 다름없음을 확인하며, 이상과 같이 강동구 꿈드림 멘토단에 지원합니다.

년    월    일

위 본인 성명           (서명 또는 인)

강동구학교밖청소년지원센터장 귀하