집단상담 및 예방교육 참가신청서

학교·기관명				학교·기관 주소
담당지도자 명				담당지도자 연락처	학교직통)
					휴 대 폰)
					이 메 일)
※ 신청을 원하시는 프로그램에 □표시 해주세요.
집단상담	□ 어깨동무 프로젝트			□ 토탁토닥 마음톡톡 (심리안정화)
	□ 대인관계향상			□ 사회정서
	□ 진로탐색			□ 솔리언 또래상담 기본교육
	□ 기타 ( )
예방교육	□ 학교폭력			□ 생명존중(강의형)
	□ 성폭력			□ 생명존중(체험형)
	□ 인터넷‧스마트폰 과의존			□ 기타 ( )
희망시간	회기 수	희망 일자	시간	학년 및 나이	인원	장소	비고
	예시) 2	8. 1.(목)	09:00~11:00	중 1학년	20명	1-1교실
상세내용	1) 프로그램 진행 장소가 분리된 곳인가요?					예( )	아니오( )
	2) 프로그램 진행 시 담당(담임)선생님이 진행장소에 계시나요?					예( )	아니오( )
	3) 프로그램 진행 시 담당(담임)선생님이 개입할 가능성이 있나요?					예( )	아니오( )
	4) 강사 대기실이 구비되어 있나요?					예( )	아니오( )
참가동기 (의뢰사유 혹은 계기 등)	ex) 겨울방학에 운영할 집단프로그램으로 4-6학년 희망학생 대상으로 모집 예정입니다. 진로흥미 및 가치관 등 진로 탐색을 위한 집단 프로그램을 부탁드립니다.
요청사항 및 특이사항	ex) 아이들 사진 촬영은 얼굴은 보이지 않게 뒷모습만 찍어주십시오.

상기와 같이 강동구청소년상담복지센터 프로그램에 참가를 신청합니다.

2026년   월   일

신   청   인 :          (사인 또는 날인)

강동구청소년상담복지센터장 귀하

■ 뒷장 명단 및 사진촬영 동의서 서식도 같이 보내주시기 바랍니다.

참가자 명단

□ 기관명 :                     □ 프로그램명 :

※성별을 꼭 표기해 주세요.

연번	이름	학년 - 반	성별	비고
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사진촬영 및 활용 동의서

강동구청소년상담복지센터는 청소년 심리상담 활동 및 연구, 교육 및 연수, 찾아가는 상담 및 위기개입, 지역서비스 연계 등을 실시하는 강동구 산하 청소년상담전문기관으로서, 더 나은 상담 서비스를 제공하고자 최선을 다하고 있습니다. 집단상담 진행과 관련하여 다음의 사항에 대하여 동의를 받고자 합니다.

촬영 목적	강동구청소년상담복지센터 및 집단상담 안내·홍보
촬영 내용	집단상담 회기 진행 시 참여 모습 촬영 (동의□, 비동의□) 쵤영된 사진은 비상업적인 용도로만 사용됩니다.

위 개인정보 수집□이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 대한 불이익이 없습니다. 다만 동의가 없을 경우, 원활한 집단상담 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

위 내용을 숙지하였으며 집단상담 사진 쵤영 및 활용에 동의합니다.

2026년   월   일

신   청   인 :          (사인 또는 날인)

강동구청소년상담복지센터장 귀하